Phenolkaustik: Warum übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten nicht?

Die Phenolkaustik ist ein etabliertes, besonders gewebeschonendes Operationsverfahren zur dauerhaften Behandlung eingewachsener Zehennägel. Obwohl der Eingriff medizinisch notwendig sein kann, ist eine Abrechnung der von uns durchgeführten Phenolkaustik über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach unserer derzeitigen abrechnungsrechtlichen Beurteilung leider nicht möglich.

Wir wissen, dass diese Situation für viele Patientinnen und Patienten schwer nachvollziehbar und insbesondere für Familien mit betroffenen Kindern eine erhebliche finanzielle Belastung darstellen kann. Deshalb möchten wir Ihnen nachfolgend offen erklären, weshalb wir die Phenolkaustik als Selbstzahlerleistung anbieten und welche Erfahrungen wir mit Anträgen auf Kostenübernahme gemacht haben.

1. Warum können wir die Phenolkaustik nicht über die gesetzliche Krankenkasse abrechnen?

Das Problem liegt nicht in der medizinischen Notwendigkeit der Operation, sondern in den Abrechnungsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung. Ärztliche Leistungen werden dort über bestimmte Leistungsziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgerechnet. Für die von uns angewandte Phenolkaustik steht uns nach unserer derzeitigen abrechnungsrechtlichen Beurteilung keine anwendbare Abrechnungsposition (ZIFFER) zur Verfügung. Eine andere, für die tatsächlich durchgeführte Behandlung nicht zutreffende Operationsziffer dürfen wir selbstverständlich nicht verwenden, da dies unzulässig wäre und erhebliche rechtliche Konsequenzen haben würde.

Gesetzliche Krankenkassen übernehmen hingegen die Kosten bestimmter althergebrachter Operationsverfahren, beispielsweise der klassischen Emmert-Plastik. Die Grundzüge dieser bereits um 1850 beschriebenen Methode sind seit über 175 Jahren bekannt. Hierbei wird der Zeh seitlich chirurgisch aufgeschnitten, ein Teil des Nagels einschließlich des Nagelwurzelanteils und angrenzenden Gewebes herausgeschnitten beziehungsweise ausgekratzt und die Wunde anschließend je nach Operationstechnik vernäht oder offen behandelt.

Bei der von uns bevorzugten, schonenden Phenolkaustik wird dagegen der betroffene seitliche Nagelanteil entfernt und die entsprechende Nagelwurzel gezielt mit Phenol behandelt, ohne dass eine chirurgische Keilexzision des angrenzenden Gewebes erforderlich ist. Aufgrund unserer über 20-jährigen Erfahrung und der sehr guten Behandlungsergebnisse bevorzugen wir dieses gewebeschonende Verfahren.

2. Kann meine Krankenkasse die Kosten ausnahmsweise übernehmen?

Selbstverständlich können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine individuelle Kostenübernahme beantragen. Allerdings möchten wir Ihnen ausdrücklich keine falschen Hoffnungen machen! Wir haben in über 20 Jahren mehrere Tausend Phenolkaustik-Operationen durchgeführt. Zahlreiche Patientinnen und Patienten haben versucht, die Kosten von ihrer gesetzlichen Krankenkasse übernehmen oder nachträglich erstatten zu lassen. Leider ist uns bis heute kein einziger erfolgreicher Fall bekannt!

Dies gilt selbst

• bei erheblichen Beschwerden
• mehrfach erfolglosen Voroperationen
• relevanten Begleiterkrankungen
• und sogar bei Kindern. Ein Vater hat sein Anliegen sogar bis auf Vorstandsebene der AOK vorgetragen, leider ebenfalls ohne Erfolg.

Einige Patienten erhielten zunächst sogar mündliche Zusagen ihres Sachbearbeiters, beispielsweise mit der Begründung, dass medizinisch notwendige Operationen bei Schmerzen selbstverständlich bezahlt würden. Nach der Behandlung wurde die Erstattung dennoch abgelehnt. Eine Kostenübernahme im Einzelfall können wir selbstverständlich nicht grundsätzlich ausschließen. Nach unserer langjährigen Erfahrung sind die Erfolgsaussichten jedoch leider gleich null.

3. Können wir eine ärztliche Bescheinigung für die Krankenkasse ausstellen?

Eine ärztliche Stellungnahme zur medizinischen Notwendigkeit setzt eine ausreichende medizinische Beurteilungsgrundlage voraus. Die meisten unserer Patienten haben iene weite Anreise. Wenn wir Sie aus diesem Grund bislang nicht persönlich untersucht haben und uns Ihre Krankengeschichte sowie die bisherigen fachärztlichen Befunde nicht vorliegen, können wir eine solche Bescheinigung leider nicht ausstellen.

Sie können sich hierfür gegebenenfalls an Ihre bisher behandelnden Ärzte wenden. Bitte berücksichtigen Sie jedoch, dass ausführliche ärztliche Stellungnahmen kostenpflichtig sein können und nach unserer Erfahrung aus obigen Gründen bislang ebenfalls nicht zu einer Kostenübernahme geführt haben. Wir möchten Ihnen daher unnötige Kosten, Mühe und Enttäuschungen möglichst ersparen.

4. Übernehmen private Krankenversicherungen die Kosten?

Private Krankenversicherungen übernehmen die Kosten der Phenolkaustik nach unseren langjährigen Erfahrungen in aller Regel problemlos. 

5. Wir bedauern diese Situation sehr und möchten Ihnen entgegenkommen!

Uns ist bewusst, dass diese unterschiedliche Handhabung für gesetzlich Versicherte ausgesprochen ungerecht, schwer nachvollziehbar und frustrierend sein kann. Wir können wir sehr gut verstehen, dass die finanzielle Belastung zusätzlich zu den ohnehin bestehenden Sorgen um die Gesundheit eine große Herausforderung darstellt.

Auch wir bedauern diese Situation außerordentlich! Wir würden unseren Patientinnen und Patienten diese schonende Operationsmethode sehr gerne als reguläre Kassenleistung anbieten, haben dazu nach unserer derzeitigen abrechnungsrechtlichen Beurteilung jedoch leider keine Möglichkeit.

Bitte seien Sie versichert, dass wir unsere Behandlungskosten bereits sehr knapp kalkulieren. Nach Abzug sämtlicher laufender Praxis-, Personal- und Materialkosten sowie Steuern verbleibt nur ein vergleichsweise geringer Anteil. Unser Ziel ist es, möglichst vielen Patientinnen und Patienten diese von uns seit über 20 Jahren erfolgreich angewandte Operationsmethode zugänglich zu machen.

Wir möchten nach Möglichkeit vermeiden, dass eine medizinisch notwendige Behandlung allein an der finanziellen Belastung scheitert. Deshalb bieten wir Ihnen gerne die Möglichkeit einer Ratenzahlung von 50 Euro monatlich an. Sollten die vereinbarten Raten für Sie zu hoch sein, sprechen Sie uns bitte persönlich an. Gemeinsam können wir prüfen, ob auch kleinere Teilzahlungen möglich sind.

Wir wissen, dass wir die gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht ändern können. Umso wichtiger ist es uns, Ihnen mit Verständnis, Offenheit und möglichst viel Entgegenkommen zur Seite zu stehen.

Wenn Sie Fragen zur Operation, zur Kostenübernahme oder zu den Zahlungsmöglichkeiten haben, sprechen Sie uns jederzeit gerne an. Wir nehmen uns gerne Zeit für Ihr Anliegen!

Ihr Praxisteam der Hautarztpraxis Dariusch Mortazawi