Mortazawi Dermatologie

Antragsformular für die Spezialsprechstunde Mittwoch nachmittags: Hilfe bei sehr schwerer Neurodermitis

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Kontaktformular "schnelle Hilfe" für Patienten mit schwerer NEURODERMITIS (mehr als 10 % der Körperoberfläche sind erkrankt). Das Formular darf nicht genutzt werden für eine reguläre Terminanfrage.

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Vorname und Name: *

Komplette Adresse: *

E-Mail-Adresse: *

Geburtsdatum: *

Telefon/Handy: *

Sind die Hände, Füße, der Intimbereich oder der Kopf betroffen (Ja/Nein)? Falls "JA": Welche Bereiche sind genau betroffen? *

Bisherige Therapien: *

Wie viel Prozent der Körperoberfläche ist in etwa betroffen? *

Wenn Sie nach zwei Werktagen keine Antwort erhalten haben, schauen Sie bitte in Ihren SPAM-Ordner und/oder melden sich in der Praxis.

Bitte kontrollieren Sie die genaue Schreibweise der Mailadresse, da ich ansonsten nicht antworten kann, danke sehr!

Es sind mindestens 10% der Körperoberfläche betroffen (Pflichtfeld)

Persönliches/Nachricht an Frau Mortazawi:

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass für einen Termin in der Spezialsprechstunde mindestens 10% der Körperoberfläche betroffen sein müssen.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

Hinweis: Was sind 10% der Körperoberfläche? Ein ARM des Patienten (lückenlos Vorder- und Rückseite) macht etwa 10% der Körperoberfläche aus.