Mortazawi Dermatologie

Antragsformular für die Spezialsprechstunde Mittwoch nachmittags: Hilfe bei sehr schwerer Schuppenflechte

Das Kontaktformular bietet Patienten mit sehr schwerer Schuppenflechte die Möglichkeit, schnelle Hilfe zu bekommen. Aufgrund Vorgaben der Krankenkasse müssen für eine Systemtherapie der Schuppenflechte mindestens 10% des Körpers betroffen sein.

Was sind 10% der Körperoberfläche? Ein ARM des Patienten (lückenlos Vorder- und Rückseite) entspricht etwa 10% der Körperoberfläche .

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Kontaktformular "schnelle Hilfe" für Patienten mit schwerer Schuppenflechte (mehr als 10 % der Körperoberfläche sind erkrankt). Das Formular darf nicht genutzt werden für eine reguläre Terminanfrage.

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Vorname und Name: *

männlich/weiblich? *

Telefon ( am besten Handynummer): *

E-Mail-Adresse: *

Straße/Hausnummer: *

Postleitzahl/Stadt: *

Geburtsdatum: *

Welche Bereiche des Körpers sind genau betroffen? *

Seit wann besteht die Schuppenflechte? *

Wie viel Prozent der Körperoberfläche ist in etwa betroffen? *

Wenn Sie nach zwei Werktagen keine Antwort erhalten haben, schauen Sie bitte in Ihren SPAM-Ordner und/oder melden sich in der Praxis.

Bitte kontrollieren Sie die genaue Schreibweise der Mailadresse, da ich ansonsten nicht antworten kann, danke sehr!

Es sind mindestens 10% der Körperoberfläche betroffen (Pflichtfeld)

Bisherige Therapien: *

Persönliches/Nachricht an Frau Mortazawi:

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass für einen Termin in der Spezialsprechstunde mindestens 10% der Körperoberfläche betroffen sein müssen.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.